有關與嬰兒同睡的爭論

醫護人員不時遇到家長苦思有關嬰兒睡眠的安排。寶寶應睡在嬰兒牀或是與家長睡在一起？兩者有何利弊？醫護人員作出建議時，如何在科學實證與家長需要之間取得平衡？

何謂與嬰兒同睡？

與嬰兒同睡可以指照顧者與嬰兒同睡一室或是睡在同一平面如牀、沙發、椅子等1,2,3。本文所謂與嬰兒同睡是指後者。

與嬰兒同牀睡有多常見？

大量的研究皆顯示與嬰兒同牀睡十分普遍。

  • 根據美國疾病控制與預防中心 2014年有關嬰兒睡眠行為的研究，顯示美國的父母約有19.5%總是或常常與嬰兒同牀睡4；而非拉丁美洲裔的亞裔人士與嬰兒同牀睡的百分比居首位。
  • 在英國，Blair (2004)5發現近半數參與研究的父母與嬰兒同牀睡，較近期的研究(Ball, 2016)6亦發現母親間中與嬰兒一起睡及經常同牀睡均佔參與研究者的28%。
  • 在中國，一個有關上海一至廿三個月大孩子的流行病學研究顯示約58%的父母與孩子同牀睡。經常同牀而睡的情況按孩子的年齡顯著上升，由一個月大時44%升至23個月大時的72%7。其中61%的孩子擁有自己的睡房但父母不想讓孩子晚間獨自睡覺。
  • 一個有關初生至3歲大孩子睡眠的網上調查發現越南、泰國、印度和印尼比其他亞洲和西方國家的父母更常與孩子同牀睡﹝70-84%﹞8。

為何與嬰兒同牀睡？有什麼好處？有何科學實證？

Ward (2015)9對34份文獻進行系統性評論，發現父母與嬰兒同睡的主要原因包括便於母乳餵哺、給予嬰兒情緒上及生理上的安慰、有助嬰兒和父母的睡眠、可以密切回應嬰兒的需要、有助親子連繫及作為文化習俗﹝例如印度、墨西哥及土著家庭等﹞。

其中母乳餵哺乃最常見的原因9, 10。研究指出與嬰兒同睡有助嬰兒較頻密的吸吮，整體較長的吸吮可提升及維持奶量11, 12。以往及近期一個橫向研究均顯示，與嬰兒同牀睡的母親較同室而非同牀的媽媽，有較大機會做到全或部份母乳餵哺13；另一個大型的縱向研究顯示同牀而睡有利持續母乳餵哺，而當中經常同睡效果亦最佳14。不過同牀而睡只是有利母乳餵哺的眾多因素之一，其中媽媽餵哺母乳的意向亦是重要因素6。

同牀而睡與嬰兒猝死症的風險：學術權威有何建議？

嬰兒猝死症是指嬰兒突然死亡，即使透徹地檢查死因也未能找出原因。1 此症是與睡眠相關的嬰兒死亡的主因15，背後相關的因素亦較複雜3。

在香港，嬰兒猝死症的發病率在1987年時由每1000人約0.29人，而於1999至2002年時則為0.16人，16 情況較外國低﹝例如英國在2015年嬰兒的不明死亡率約0.31人﹞17。社會福利署最新的《兒童死亡個案檢討報告》18顯示2006至2013年約有24個嬰兒突然死亡事故﹝Sudden and Unexpected Death in Infancy﹞，可能與同牀睡或睡眠安全有關。

英國的國家衛生與保健研究所﹝National Institute for Health and Care Excellence, NICE﹞於2014年的《產後護理臨牀指引37篇的附錄》3 ，及美國兒科學院2016年有關嬰兒猝死症和其他與睡眠有關的建議1，均顯示同牀睡與嬰兒猝死症有關1,3，並提出下列情況或會增加風險：

  • 同牀睡的嬰兒是早產嬰、出生體重低1, 3或4個月大以下1
  • 嬰兒與吸煙者同睡1,3或母親在懷孕期間吸煙1
  • 同睡者因疲倦1 、服藥或飲酒1,3以致較難醒來
  • 同睡在柔軟的沙發、水牀、舊牀褥、躺椅、扶手椅或牀上有鬆軟的枕頭或被褥1

NICE指引委員會提出相關研究的困難。病例對照的研究方法往往因參與者回憶相關經驗時的偏差及測量偏差等混雜因素而可能影響了結果；因此同牀睡與嬰兒猝死症之間的因果關係不能只建基於現時低質量的科學實證。猝死症雖不常見，但考慮到其嚴重性，指引委員會仍然會承認較低質素的科學證據。

母乳餵哺能否減低嬰兒猝死症的風險？

同牀睡常與母乳餵哺關連。其中一觀察研究19顯示同牀睡的授乳母親較非同睡的有不同的睡眠表現。不常同牀睡及非母乳餵哺的媽媽較常背着嬰兒睡，而經常同牀睡的授乳媽媽睡得較貼近嬰兒，也較快回應嬰兒。但由於該研究方法及樣本的局限性，研究結果的普遍性存疑。

母乳餵哺已知可有效預防嬰兒猝死症，全母乳餵哺的保護能力更佳。1但美國兒科學院報告20引述一份對荷蘭人的對照研究21發現無論是否餵哺母乳，與4個月大或以下嬰兒同牀睡而出現嬰兒猝死症的風險相若，意味着母乳餵哺未能減低因同牀睡而出現嬰兒猝死症的風險。而NICE指引委員會亦提出現時缺乏科學實證確立同牀睡、母乳餵哺及嬰兒猝死症之間的關係，所以難以評論母乳餵哺的相關作用。

同睡與否，醫護人員應如何作出建議？

同室而睡是指在出生首年﹝尤其是首六個月﹞的嬰兒靠近但與父母分隔開睡，這有助母乳餵哺和照顧嬰兒，亦可減低嬰兒猝死症出現的風險1。讓嬰兒睡在放於母親身邊的嬰兒牀是最安全的。若空間有限，可在父母牀上放嬰兒籃，讓三個月大或以下的嬰兒睡。

但有研究(Volpe & Ball, 2015) 22顯示父母由於各種原因未能跟從安全的睡眠措施，包括缺乏有關的知識、實行有關安全做法時遇到的困難﹝例如夜半時餵哺嬰兒、安撫啼哭嬰兒、居住空間有限等﹞及與文化習俗或父母的價值觀有關。有學者6發現在英國，常與嬰兒同牀睡的母親通常有大學學歷及有較強意向去餵哺母乳，並視同牀睡為有助夜半餵哺。如醫護人員未能了解他們的價值觀、意願及前述的困難，任何睡眠安全建議皆可能被忽視或否定。而NICE委員會3亦強調同牀睡也可能是無意的安排。

醫護人員須審慎對父母作出指導，了解他們對嬰兒睡眠的安排和相關具體情況，提供以下充分的資料以助他們作出適當的決定23,24：

  1. 明白同牀睡可帶來的好處，例如便於餵哺母乳、即時回應嬰兒發出的信號
  2. 幫助父母明白同牀睡可帶來的危險
  3. 對可能有意或無意與嬰兒同牀睡的父母，要採取減低風險的措施；包括：
    • 產前產後戒煙
    • 遠離酒精和藥物
    • 避免與早產、出生體重低或4個月大以下的嬰兒同睡

還有其他廣為人知及可減低嬰兒猝死症風險的建議，例如讓嬰兒仰睡，牀舖要結實而不鬆軟，避免睡在沙發或椅上。

重要信息

醫護人員應讓父母和照顧者認識什麼是安全的睡眠環境，以及與嬰兒同牀共睡的好處和風險。與嬰兒共睡一室，既可減低嬰兒猝死症發生的機會，也方便餵哺母乳和照顧嬰兒。若父母選擇與嬰兒睡在一起，他們應採取有效的方法，以減低同牀共睡的風險。

以下是相關的參考資源：

參考:

  1. AAP Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. (2016). SIDS and other sleep-related infant deaths: updated 2016 recommendations for a safe infant sleeping environment. Pediatrics, 138(5), e20162938. Retrieved from http://pediatrics.aappublications.org/content/138/5/e20162938
  2. Mindell, J. A., & Owens, J. A. (2015). A clinical guide to pediatric sleep: diagnosis and management of sleep problems. Lippincott Williams & Wilkins.
  3. National Institute for Health and Care Excellence. (2014). Addendum to clinical guideline 37, postnatal care.
  4. U.S. Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration, Maternal and Child Health Bureau. (2014). Child Health 2014. U.S. Department of Health and Human Services. Retrieved November 24, 2017 from https://mchb.hrsa.gov/chusa14/health-status-behaviors/infants/safe-sleep-behaviors.html
  5. Blair PS, Ball HL. (2004). The prevalence and characteristics associated with parent–infant bed-sharing in England. Archives of Disease in Childhood 89, 1106-1110.
  6. Ball, H. L, Howel D., Bryant A., et al. (2016). Bed-sharing by breastfeeding mothers: who bed-shares and what is the relationship with breastfeeding duration? Acta Pediatrica, 105, 628-634.
  7. Jiang, F., Shen, X. M., Yan, C. H., Wu, S., Jin, X. M., Dyken, M. and Lin-Dyken, D. (2007). Epidemiological study of sleep characteristics in Chinese children 1-23 months of age. Pediatrics International, 49(6), 811-816. doi: 10.1111/j.1442-200X.2007.02449.x
  8. Mindell, J. A., Sadeh, A., Wiegand. B., How, T. H. & Goh, D. Y.T. (2010). Cross-cultural differences in infant and toddler sleep. Sleep Medicine, 11, 274-280.
  9. Ward, T. C. S. (2015). Reasons for mother–infant bed-sharing: A systematic narrative synthesis of the literature and implications for future research. Maternal and child health journal, 19(3), 675-690.
  10. Ball, H. L. (2002). Reasons for bed-share: why parents sleep with their infants. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 20(4), 207-221.
  11. McKenna, J. J., Mosko, S. S. & Richard, C. A. (1997). Bedsharing promotes breastfeeding. Pediatrics, 100, 214-219.
  12. Ball, H. L., Ward-Platt, M. P., Heslop, E., Leech, S. J. & Brown, K. A. (2006). Randomised trial of mother-infant sleep proximity on the postnatal ward: implications for breastfeeding initiation and infant safety. Archives of Disease in Childhood, 91, 1005-1010.
  13. Smith, L.A., Geller, N. L., Kellams, A. L., Colson, E. R., Rybin, D. V., Heeren, T., & Corwin, M. J. (2016). Infant sleep location and breastfeeding practices in the United States, 2011-2014. Acad Pediatr. 16(6), 540–549.
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  16. Nelson, EAS., To, K.F., Wong, D ., Chow, C.B., Dickinson, J.A., Ou, Y., … Chen, L. (2006) A case-control study of unexpected infant death in Hong Kong. Hong Kong Med Journal, 12(Suppl 3), S37-40.
  17. Unexplained deaths in infancy England and Wales: 2015 (Aug 17, 2017) Office for National Statistics, UK; https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/birthsdeathsandmarriages/deaths/bulletins/unexplaineddeathsininfancyenglandandwales/2015
  18. Third Report of the Child Fatality Review Panel (August 2017). Social Welfare Department, HKSAR.
  19. Young, J. (1999). Night-time behaviour and interactions between mothers and their infants of low risk for SIDS: a longitudinal study of room sharing and bedsharing. PhD thesis, Institute of Infant and Child
    Health, University of Bristol.
  20. AAP Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. (2016). Technical Report to SIDS and Other Sleep-Related Infant Deaths: Evidence Base for 2016 Updated Recommendations for a Safe Infant Sleeping Environment. Pediatrics. 138(5), e20162940
  21. Ruys, J. H., de Jonge,G. A., Brand, R., Engelberts, A. C, and Semmekrot, B. A. (2007). Bed-sharing in the first four months of life: a risk factor for sudden infant death. Acta Paediatrica, 96(10), 1399-1403.
  22. Volpe, L. E., & Ball, H. L. (2015). Infant sleep-related deaths: why do parents take risks? Archives of Disease of Childhood, 100(7), 603-604.
  23. Russell, C. K. and Ball, H. L. (2015). Bed-sharing, co-sleeping and parent education: a time for change. International Journal of Birth and Parenting Education, 2(2), 19-20.
  24. Ball, H. L. (2015). Empowering families to make informed choices about sleep safety. British Journal of Midwifery, 23(3), 164-165.